Сердце расположено в грудной полости, в среднем средостении, и его положение, границы и проекция клапанов критичны для физикального обследования пациента. Топографию сердца удобно разбирать через голотопию, скелетотопию и синтопию.
Голотопия и синтопия сердца
Сердце находится в грудной полости, в среднем средостении между двумя плевральными полостями.
По синтопии относительно сердца находятся следующие органы:
- Спереди: грудина и хрящи рёбер
- Сзади: органы заднего средостения (бифуркация трахеи, пищевод, грудная аорта, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы и др.)
- Сверху: крупные присердечные сосуды (аорта, лёгочный ствол, верхняя полая вена, лёгочные вены)
- Снизу: сухожильный центр диафрагмы (сердечное вдавление)
- Сбоку: медиастинальная плевра (нижнее перикардиальное межплевральное поле)
Отдельно можно отметить тип конституции: при астеническом типе сердце более вертикально («висячее»), при гиперстеническом— лежит более горизонтально («лежащее»), при нормостеническом — занимает косовое положение.
Относительная и абсолютная сердечная тупость
Относительная сердечная тупость – это истинные границы сердца, частично прикрытого лёгкими. В клинике определяются перкуссией.
Границы:
- Верхняя граница. Примерно на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии. Соответствует ушку левого предсердия и конусу лёгочной артерии.
- Правая граница. Примерно в IV межреберье по правой окологрудинной линии. Представлена в основном правым предсердием.
- Левая граница. V межреберье на 1–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Формируется левым желудочком (зона верхушечного толчка).
- Нижняя граница. Идёт косо от правой границы к верхушке. Соответствует правому желудочку.
Верхушка сердца, где выслушивается верхушечный толчок находится на уровне V межреберья на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Абсолютная сердечная тупость – участок сердца, не прикрытый лёгкими и непосредственно прилежащий к грудине и хрящам рёбер.
Границы:
- Верхняя граница. Около уровня IV ребра по левой окологрудинной линии.
- Правая граница. IV межреберье по левой окологрудинной линии.
- Левая граница. В целом совпадает с левой границей относительной тупости или отступает от неё на 0,5–1 см кнутри (в области верхушечного толчка).
В зоне абсолютной тупости перкуторный звук максимально тупой, что используют при оценке размеров сердца.
Скелетотопия клапанов сердца
NB! Проекция клапанов на переднюю грудную стенку не совпадает с точками их выслушивания!
Трёхстворчатый (трикуспидальный) клапан
Проецируется за грудиной по косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей IV левого и V правого рёбер.
Двустворчатый (митральный) клапан
Проецируется у хряща IV ребра по левой окологрудинной линии.
Клапан аорты
Проецируется в области III межреберья за грудиной.
Клапан лёгочного ствола
Проецируется в месте прикрепления хряща III левого ребра к грудине.
Точки аускультации клапанов сердца
Звуки от клапанов проводятся по току крови и по миокарду, поэтому места наилучшего выслушивания не совпадают с их анатомической проекцией.
Классически выделяют 4 основные и одну дополнительную точку:
1. Митральный клапан (I тон)
Точка: верхушка сердца — V межреберье на 1–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
2. Клапан аорты (II тон)
Точка: II межреберье справа у края грудины (правая окологрудинная линия).
3. Клапан лёгочного ствола (III тон)
Точка: II межреберье слева у края грудины (левая окологрудинная линия).
4. Трикуспидальный клапан (IV тон)
Точка: у основания мечевидного отростка, ближе к правому краю грудины.
5. Дополнительная точка аорты (V тон)
Точка: в III–IV межреберье слева у края грудины.
Умение связать перкуторные границы с анатомическими камерами (правое предсердие, левый желудочек, конус лёгочной артерии) помогает интерпретировать изменения тени сердца на рентгенограммах.
При гипертрофии правых отделов сердце чаще «расширяется» вправо, при гипертрофии левых — влево и вниз (смещение верхушечного толчка).
Знание точек аускультации и направления проведения тонов — база для диагностики пороков клапанов (аортальный стеноз/недостаточность, митральные пороки и др.)
Более детально освоить тему кровообращения можно на курсе
по сердечно-сосудистой системе
Читайте также про связочный аппарат матки
