Лучевые признаки в экстренной медицине: что искать на рентгене, когда счёт идёт на минуты

Рентгенография остаётся первичным методом лучевой диагностики в неотложной помощи: снимок может быть получен у постели больного за несколько минут, тогда как КТ и МРТ недоступны или требуют времени.

Ценность экстренного рентгена — в его целенаправленности. Задача не в полном заключении, а в ответе на узкий круг вопросов: есть ли свободный газ, воздух в плевральной полости, признаки застоя в малом круге, нестабильное повреждение таза. Большинство жизнеугрожающих состояний имеют стандартизированные рентгенологические синдромы, знание которых сокращает время до принятия решения.

В статье систематизированы признаки состояний, где интерпретация снимка определяет исход.

Травма грудной клетки

Пневмоторакс 

Определение. Воздух в плевральной полости между висцеральной и париетальной плеврой.

Rg-признаки:

• тонкая полоска воздуха без лёгочного рисунка, отграниченная ровной линией висцеральной плевры, параллельной грудной стенке
• смещение средостения в противоположную сторону — признак напряжённого пневмоторакса (экстренная декомпрессия)
• отличие от кожной складки: складка пересекает ребро и имеет разную ширину, линия плевры — ровная и тонкая

Гемоторакс

Определение. Кровь в плевральной полости.

Rg-признаки:

• однородное затемнение нижних отделов плевральной полости с горизонтальной верхней границей
• диафрагма на стороне поражения не определяется

Флотирующие переломы рёбер

Определение. Перелом нескольких соседних рёбер в двух и более местах с образованием свободного сегмента грудной стенки («рёберного окна»).

Rg-признаки:

• видимый свободный костный фрагмент, не связанный с каркасом грудной клетки
• парадоксальная подвижность сегмента: западение на вдохе, выбухание на выдохе

Острый живот

Свободный газ в брюшной полости (перфорация)

Определение. Газ в брюшной полости при перфорации полого органа.

Rg-признаки:

• серповидное просветление под куполом диафрагмы на снимке стоя (чаще справа)
• при невозможности стоять — снимок на левом боку: газ между правой стенкой и печенью

Кишечная непроходимость

Определение. Нарушение пассажа кишечного содержимого (чаще механическое).

Rg-признаки:

• чаши Клойбера — аркообразные уровни «газ-жидкость» в раздутых петлях
• несколько чаш на разных уровнях — признак механической непроходимости
• локализация: тонкая кишка — центр живота, ободочная — периферия; широкий диаметр петли — вероятнее толстокишечная непроходимость
• контроль через 4–6 часов: прогрессия раздувания — операция

Травма таза и позвоночника

Нестабильные переломы таза

Определение. Переломы с нарушением целостности тазового кольца в двух местах, сопровождающиеся массивным кровотечением (1,5–3 л в забрюшинное пространство).

Rg-признаки:

• «открытая книга»: расхождение лонного симфиза более 2,5 см + перелом крестцово-подвздошного сочленения (наружно-ротационный механизм — ДТП, удар в пах) 

Компрессионные переломы позвонков

Определение. Снижение высоты тела позвонка при осевой нагрузке.

Rg-признаки:

• снижение высоты тела, клиновидная деформация
• оскольчатый перелом с фрагментом в позвоночном канале — угроза спинному мозгу (обязательно отметить уровень, степень компрессии, фрагменты в канале, состояние заднего комплекса)
• На картинке саггитальный срез МСКТ

Сердце и средостение

Застой в малом круге (сердечная недостаточность)

Определение. Венозный застой в лёгких при левожелудочковой недостаточности.

Rg-признаки:

• кардиоторакальный индекс > 50%
• линии Керли B — тонкие горизонтальные линии у костальной плевры в нижних отделах (интерстициальный отёк)
• нечёткие корни, перибронхиальные муфты
• плевральный выпот чаще справа

Расслоение аорты

Определение. Разрыв интимы аорты с формированием ложного канала. Рентген — не подтверждающий метод, только повод для подозрения.

а - рентген огк, b - МСКТ огк

Rg-признаки:

• расширение тени средостения (ключевой признак, до 61% случаев)
• нечёткость аортальной дуги 
• «двойная плотность» аорты — тени истинного и ложного просвета
• смещение трахеи или левого главного бронха вправо
• уплощение левого главного бронха (угол < 40°)
• расширение левой парапозвоночной полоски
• левосторонний плевральный выпот (признак надрыва)
• «апикальная шапочка» (apical cap) — затемнение верхушки лёгкого

NB! Золотой стандарт диагностики -  КТ-ангиография (чувствительность > 95%).

 
Тампонада сердца

Определение. Жидкость или кровь в полости перикарда, сдавливающая сердце и препятствующая наполнению.

Rg-признаки:

• резко расширенная тень сердца — «форма кувшина» 
• треугольная или шаровидная конфигурация сердечной тени
• острые кардиодиафрагмальные углы (в отличие от кардиомегалии при сердечной недостаточности)
• лёгочные поля относительно чистые (без застоя)

NB! При быстром развитии рентген может быть почти нормальным (для сдавления достаточно 150–200 мл). Золотой стандарт — ЭхоКГ.

Пневмомедиастинум

Определение. Воздух в клетчатке средостения при разрыве пищевода (синдром Бурхаве), альвеол, травме трахеи/бронхов.

Rg-признаки:

• полоски воздуха вдоль контуров средостения и сосудов
• воздух между перикардом и диафрагмой 
• подкожная эмфизема мягких тканей шеи и грудной стенки

Подробнее о других методах лучевой диагностики можно найти в нашем курсе

Читайте также про основные рентгенологические синдромы